مننژیت در افراد جوان
خلاصه مقاله
رنج محدود پاتوژن ها ( Limited Pathogen Range) : با وجود طیف وسیعی از میکروب های بیماری زا انسانی، یک گروه منتخب شامل استرپتوکوک گروه B، E. coli، لیستریا مونوسیتوژنز، هموفیلوس آنفولانزا نوع b(Hib)، استرپتوکوک پنومونیه، و نایسریا مننژیتیدیس مسئول اکثر موارد بیماری هستند.
#بخش_اول
#مقاله_کیس
#مننژیت_در_افراد_جوان
#Management_of_meningitis_in_young_persons
🔵اپیدمیولوژی
🔰رنج محدود پاتوژن ها ( Limited Pathogen Range) : با وجود طیف وسیعی از میکروب های بیماری زا انسانی، یک گروه منتخب شامل استرپتوکوک گروه B، E. coli، لیستریا مونوسیتوژنز، هموفیلوس آنفولانزا نوع b(Hib)، استرپتوکوک پنومونیه، و نایسریا مننژیتیدیس مسئول اکثر موارد بیماری هستند.
🔰کمبود آنتی بادی به عنوان یک عامل خطر: فقدان آنتی بادی های اپسونیک یا باکتری کش که باکتری ها را هدف قرار داده و از بین می برند، عامل خطر اصلی مننژیت ناشی از پاتوژن های فوق الذکر است. مطالعات رابطه معکوس بین بروز مخصوص به سن Hib و Neisseria meningitidis و وجود فعالیت باکتری کشی سرم (serum bactericidal activity) را نشان داده اند. به طور مشابه، کمبود آنتی بادی های نوع خاص (type-specific antibodies) به طور قابل توجهی خطر ابتلا به مننژیت استرپتوکوکی گروه B در نوزادان را افزایش می دهد.
🔰تأثیر واکسیناسیون: شناسایی اهداف میکروبی که آنتیبادیهای اپسونیک/باکتریکش را ایجاد میکنند و توسعه برنامههای واکسیناسیون موفق با هدف قرار دادن این آنتیژنها در نوزادان و کودکان، اپیدمیولوژی مننژیت باکتریایی را بهطور قابلتوجهی تغییر داده است. واکسنهای Protein-conjugated capsular polysaccharide ، مننژیت ناشی از سروتیپهای مورد هدف را تقریباً ریشهکن میکنند.
🔰محدودیت های ایمنی گله و واکسن: ایمن سازی معمول دوران کودکی با واکسن های Hib conjugate عملا مننژیت Hib را در بسیاری از کشورهای پردرآمد از بین برده است. با این حال، محدودیت هایی وجود دارد. معرفی واکسن کونژوگه پنوموکوکی هفت ظرفیتی (PCV7) به طور قابل ملاحظه ای مننژیت پنوموکوکی را کاهش داده است، اما افزایش مننژیت سروتیپ غیرPCV7 (به عنوان مثال، سروتیپ19 A ) و کاهش بالقوه در سطوح بالای آنتی بادی ضد باکتریایی meningococcal نیاز به توسعه مداوم واکسن را افزایش داده است.
🔵یافته های بالینی
🔰ویژگی های بالینی متغیر: تشخیص مننژیت باکتریایی نیاز به اقدام سریع دارد، اما علائم بسته به سن، مدت زمان بیماری و پاسخ ایمنی کودک به طور قابل توجهی متفاوت است.
🔰علائم در نوزادان: نوزادان اغلب با علائم غیر اختصاصی مانند تب، بیحالی، تغذیه نامناسب یا برآمدگی فونتانلها ظاهر میشوند که تشخیص را دشوار میکند.
🔰علائم کلاسیک در کودکان بزرگتر: کودکان بزرگتر ممکن است علائم آشکارتری مانند تب، سردرد، سفتی گردن (تحریک مننژ)، حالت تهوع و گیجی را نشان دهند.
🔰حساسیت محدود علائم مرتبط با درگیری مننژ: در حالی که در 75 درصد از کودکان مبتلا به مننژیت باکتریایی علائم مرتبط با درگیری مننژ وجود دارد، عدم وجود تحریک مننژ، به ویژه در نوزادان زیر 12 ماه، بیماری را رد نمی کند.
🔰علائم دیررس: سه علامت فشار خون بالا، ضربان قلب آهسته و تنفس کم عمق (تریاد کوشینگ) نشان دهنده فشار شدید داخل جمجمه ای است که یک علامت دیرهنگام و نگران کننده است.
🔵یافته های آزمایشگاهی
🔰پانکسیون کمری: پس از رد کردن ضایعه توده ای از نظر بالینی یا با سی تی اسکن سر، پانکسیون کمری در جهت جمع آوری CSF برای تشخیص ضروری است.
🔰رنگ آمیزی گرم: رنگ آمیزی گرم CSF باعث تشخیص سریع باکتری ها می شود (رنگ آمیزی مثبت نشان دهنده تعداد باکتری بیشتر از 10^3 سلول در میلی لیتر است). دقت این روش رنگ آمیزی بر اساس پاتوژن متفاوت است: برای پنوموکوک و مننگوکوک دقت این روش بالا است، برای باسیل های گرم منفی متوسط و برای لیستریا دقت این روش پایین است. سانتریفیوژ Cytospin می تواند حساسیت رنگ آمیزی گرم را بهبود بخشد.
🔰پارامترهای CSF : تعداد و تفاوت سلول های CSF، همراه با غلظت پروتئین و گلوکز، به تمایز اشکال مختلف مننژیت کمک می کند . تعداد کم گلبول های سفید با رنگ گرم مثبت نشان دهنده پتانسیل پیامدهای ضعیف (poor outcomes) است.
🔰تأثیر آنتی بیوتیک ها: مصرف قبلی آنتی بیوتیک می تواند منجر به کشت منفی CSF شود. در چنین مواردی، افزایش تعداد گلبول های سفید و سطح پروتئین همچنان می تواند از تشخیص مننژیت باکتریایی حمایت کند. روشهای جایگزین مانند کشت خون یا آزمایشهای تشخیصی none-culture ممکن است برای شناسایی پاتوژن خاص ضروری باشد.
🔵رژیم ضد میکروبی تجربی بر اساس گروه سنی:
🔰کمتر از 1 ماه:
آمپی سیلین (50-100 میلی گرم بر کیلوگرم هر 6 ساعت) + جنتامایسین (2.5 میلی گرم بر کیلوگرم هر 8 ساعت)
یا سفوتاکسیم (50 میلی گرم بر کیلوگرم هر 6-8 ساعت)
#بخش_دوم
🔰 یک تا سه ماهگی :
آمپی سیلین (50-100 میلی گرم بر کیلوگرم هر 6 ساعت) + سفوتاکسیم (75 میلی گرم بر کیلوگرم هر 6-8 ساعت) یا سفتریاکسون (50 میلی گرم بر کیلوگرم هر 12 ساعت)
یا وانکومایسین (15 میلی گرم بر کیلوگرم هر 6 ساعت) می تواند برای مننژیت پنوموکوکی مشکوک اضافه شود.
🔰۳ ماه تا ۲۱ سال:
سفوتاکسیم (75 میلی گرم بر کیلوگرم هر 6-8 ساعت، حداکثر 12 گرم در روز) یا سفتریاکسون (50 میلی گرم بر کیلوگرم هر 12 ساعت، حداکثر 4 گرم در روز) + وانکومایسین (15 میلی گرم بر کیلوگرم هر 6 ساعت، حداکثر 1 گرم در هر دوز)
یا ریفامپیسین (10 میلی گرم بر کیلوگرم هر 12 ساعت، حداکثر 600 میلی گرم در روز) را می توان در کنار دگزامتازون اضافه کرد.
🔺منبع
📝ارائه دهنده: دکتر محمدسینا میرجانی
📝ادیتور: دکتر مهدی مهماندوست
✨شکوه دنیای اعصاب در انجمن علمی دانشجویی جراحی اعصاب
با ما همراه باشید.✨
🆔English:@NeurosurgeryAssociation
🆔Persian:@Neurosurgery_Association
مقالات مرتبط
داروی تترابنازین Tetrabenazine
تترابنازین داروی موثر در درمان سایکوز است که همچنین در درمان هانتینگتون نیز بکار میرود اطلاعات این دارو شامل
تومورهای تالاموسی
تومورهای تالاموس نادر هستند و تقریباً 5 درصد از کل تومورهای مغزی را تشکیل می دهند. در همه گروه های سنی رخ می دهد اما در کودکان شایع تر است. پیشرفتها در روشهای تصویربرداری و تکنیکهای میکروسرجری، رویکردهای هدفمند جمجمهای را ایجاد کرده است که عوارض جراحی را به حداقل میرساند و میزان ایمن برداشتن ضایعه را به حداکثر میرساند. با ادامه پیشرفت تکنیکهای جراحی میکروسکوپی، رویکردهای جراحی مؤثرتری برای تومورهای تالاموس قابل دستیابی است. علائم و نشانهها مربوط به افزایش فشار داخل جمجمه (به عنوان مثال، سردرد پیشانی، بی حالی و استفراغ) و علائم ادم پاپی می شود. قسمت داخلی هر تالاموس مرزهای جانبی بطن سوم را تشکیل می دهد. اختلال در هسته های خاص (specific nuclei) می تواند یافته های ویژهای را استخراج کند: هسته های Reticular و intralaminar - هسته های حسی - هسته های Effector - هسته های Associative - هسته لیمبیک. MRI با کنتراست، روش تشخیصی اصلی برای این تومورها است. توالی بازیابی وارونگی ضعیف شده با مایع (FLAIR) می تواند برای تومورهایی که با کنتراست تقویت نمی شوند مفید باشد. تصویربرداری (DTI) می تواند به ایجاد رابطه بین مسیر قشر نخاعی و تومورهای تالاموس، به ویژه نوع thalamopeduncular کمک کند. تومورهای اولیه تالاموس منشأ گلیالی دارند. شیمیدرمانی. برخی از جراحان بسته به تشخیص، روش stereotactic needle biopsy و درمان کمکی (adjuvant) را دنبال میکنند (2). هیدروسفالی علامت دار اغلب به مداخله جراحی برای قرار دادن شانت ventriculoperitoneal یا جراحی debulking نیاز دارد تا بتواند دینامیک مایع مغزی نخاعی native (CSF) را فعال کند. انتخاب روش مناسب به منشاء، الگوی رشد تومور در رابطه با ساختارهای طبیعی و پاتولوژی مشکوک بستگی دارد. سطح راحتی و تجربه جراح با رویکرد انتخابی نیز عامل مهمی است. روشهای جراحی متعددی، از جمله روشهای anterior interhemispheric transcallosal، transcortical transventricular، contralateral infratentorial supracerebellar، posterior interhemispheric parasplenial و transsylvian transinsular توصیف شدهاند. آناتومی ورید و تغییرات آن در اطراف superior parietal lobule باید قبل از جراحی برای مسیرهای بین نیمکره ای مورد توجه قرار گیرد. 6 ناحیه تشریحی تالاموس : منطقه 1: تومورهای تالاموس قدامی تحتانی (رویکرد زیر پیشانی سوپراکاروتید اوربیتوزیگوماتیک) روش Transrostral/Subfrontal Translamina Terminalis Approach :این رویکرد محدود به تومورهای نسبتاً کوچک تالاموس قدامی تحتانی است. رزکسیون کلی تومورهای بزرگ معمولاً مشکل ساز است و بدون عقب نشینی غیرمجاز (undue retraction) در ساختارهای عصبی عروقی طبیعی اطراف امکان پذیر نیست. این رویکرد مناسب نیست و مسیر orbitozygomatic را که در بالا مورد بحث قرار گرفت، رویکرد بهتری است. منطقه 2: تومورهای تالاموس داخلی رویکرد( Anterior Interhemispheric Transcallosal ) :مرکز تومور در ناحیه تالاموس قدامی و میانی قرار دارد و به سطح pial دیواره بطن سوم می رسد روش Suprapineal Recess/Supracerebellar Transventricular: از معایب این روش می توان به آسیب پذیری habenula، رگ Galen و quadrigeminal plate اشاره کرد. منطقه 3: تومورهای تالاموس جانبی روش (Contralateral Anterior Interhemispheric Transcallosal Approach) نتیجه از رویکرد طرف مقابل (contralateral approach)، از طریق این اپروچ یک مسیر عرضی جانبی امکان پذیر (more feasible lateral cross-court trajectory) به سمت تالاموس جانبی به دست می آید. در هنگام برداشتن ضایعات تالاموس جانبی به دلیل مجاورت نزدیک کپسول داخلی باید احتیاط کرد.