معرفی
هماتوم ساب دورل یا خون مردگی زیر سخت شامه، نوعی هماتوم است که در آن مقداری از خون، بین لایه های داخلی سخت شامه و عنکبوتیه مننژ های اطراف مغز تجمع می کند. این عارضه معمولا از پارگی سیاهرگ های پل که از فضای ساب دورال عبور می کنند، ایجاد می شود. هماتوم یاب دورال ممکن است باعث افزایش فشار داخل جمجمه گردد که این مسئله سبب فشردگی و آسیب به بافت های ظریف مغز می شود. هماتوم ساب دورال حاد غالبا خطرناک است اما هماتوم ساب دورال مزمن در صورت مدیریت صحیح پیش آگهی بهتری دارد.
علائم و نشانه ها
علائم هماتوم ساب دورال نسبت به هماتوم های اپیدورال شروع کندتری دارند؛ زیرا سیاهرگ های با فشار پایین درگیر کندتر از شریان ها خونریزی می کنند. علائم و نشانه های هماتوم حاد ممکن است در عرض چند دقیقه ظاهر شوند، اما می توانند تا دو هفته نیز به تعویق بیفتند. علائم هماتوم ساب دورال مزمن معمولاً بیش از سه هفته پس از آسیب به تعویق می افتد. اگر خونریزی ها به اندازه ای باشد که به مغز فشار وارد کند، علائم افزایش فشار داخل جمجمه یا آسیب مغزی وجود خواهد داشت. سایر علائم هماتوم ساب دورال می تواند شامل هر ترکیبی از موارد زیر باشد :
از دست دادن هوشیاری یا نوسان سطوح هوشیاری - تحریک پذیری – تشنج – درد - بی حسی - سردرد (ثابت یا نوسانی) – سرگیجه – سرگردانی – فراموشی - ضعف یا بی حالی - حالت تهوع یا استفراغ - از دست دادن اشتها - ناتوانی در صحبت کردن یا گفتار نامفهوم - آتاکسی یا مشکل در راه رفتن - از دست دادن کنترل عضلانی - تغییر الگوهای تنفسی - کاهش شنوایی یا صدای زنگ در گوش (وزوز گوش) - تاری دید - انحراف چشم یا حرکت غیر طبیعی چشم
علت ها
هماتوم ساب دورال اغلب در اثر ضربه به سر ایجاد می شود، که در آن تغییرات سریع سرعت در داخل جمجمه، ممکن است کشیده شود و ورید های کوچک را پاره کند. بسیار شایع تر از خونریزی های اپیدورال، خونریزی های ساب دورال عموماً ناشی از آسیب های برشی ناشی از نیروهای چرخشی یا خطی مختلف است. همچنین معمولاً در افراد مسن و در افراد مبتلا به اختلال مصرف الکل که شواهدی از آتروفی مغزی دارند دیده می شود. آتروفی مغزی طول وریدهای پل را بین دو لایه مننژیال افزایش می‌دهد و در نتیجه احتمال ایجاد پارگی توسط نیروهای برشی را افزایش می‌دهد. همچنین در بیمارانی که از داروهای ضد انعقاد یا ضد پلاکت استفاده می کنند، مانند وارفارین و آسپرین، بیشتر دیده می شود. افرادی که از این داروها استفاده می کنند ممکن است پس از یک رویداد تروماتیک نسبتاً جزئی دچار هماتوم ساب دورال شوند. علت دیگر می تواند کاهش فشار مایع مغزی نخاعی باشد که می تواند فشار را در فضای زیر عنکبوتیه کاهش دهد و عنکبوتیه را از سختی سخت دور کند و منجر به پارگی رگ های خونی شود.
تشخیص
هماتوم ساب دورال اغلب در اطراف بالا و کناره های لوب فرونتال و جداری رخ می دهد. همچنین ممکن است در حفره جمجمه خلفی و در نزدیکی فالکس سربری و تنتوریوم مخچه نیز رخ دهند. بر خلاف هماتوم های اپیدورال که نمی توانند از کنار بخیه های جمجمه منبسط شوند، هماتوم های ساب دورال می توانند در امتداد داخل جمجمه منبسط شوند و شکل مقعری را ایجاد کنند که منحنی مغز را دنبال می کند و فقط در بازتاب های دورال مانند تنتوریوم مخچه و فاکس سربری متوقف می شود.
در سی تی اسکن، هماتوم های ساب دورال به طور کلاسیک هلالی شکل هستند و سطحی مقعر دور از جمجمه دارند. با این حال، آنها می توانند ظاهری محدب داشته باشند، به خصوص در مراحل اولیه خونریزی. این ممکن است باعث ایجاد مشکل در تشخیص خونریزی ساب دورال و اپیدورال شود. یک شاخص قابل اطمینان تر خونریزی ساب دورال درگیری آن در بخش بزرگتری از نیمکره مغز است. خون ساب دورال همچنین می تواند به عنوان یک تراکم لایه ای در امتداد مخچه تنتوریوم دیده شود. این می تواند یک فرآیند مزمن و پایدار باشد، زیرا سیستم تغذیه کم فشار است. در چنین مواردی، ممکن است علائم ظریف خونریزی (مانند از بین رفتن شیارها یا جابجایی داخلی محل اتصال ماده خاکستری و ماده سفید) آشکار باشد.
درمان
درمان هماتوم ساب دورال به اندازه و سرعت رشد آن بستگی دارد. برخی از هماتوم های ساب دورال کوچک را می توان با نظارت دقیق مدیریت کرد؛ زیرا لخته خون در نهایت به طور طبیعی جذب می شود. برخی دیگر را می توان با وارد کردن یک کاتتر کوچک از طریق سوراخی که در جمجمه ایجاد شده و مکیدن هماتوم؛ آن را درمان کرد. هماتوم های بزرگ یا علامت دار نیاز به کرانیوتومی دارند. جراح جمجمه را باز می کند، سپس لخته را با مکش یا لاواژ کردن از بین می برد و محل های خونریزی را شناسایی و کنترل می کند. رگ های آسیب دیده باید ترمیم شوند. عوارض بعد از عمل می تواند شامل افزایش فشار داخل جمجمه، ادم مغزی، خونریزی جدید یا مکرر، عفونت و تشنج باشد. در بیماران مبتلا به هماتوم ساب دورال مزمن اما بدون سابقه تشنج، مشخص نیست که آیا داروهای ضد تشنج مضر هستند یا مفید. افراد مبتلا به هماتوم ساب سادورال مزمن (CSDH) با علائم کم یا بدون علائم یا خطر بالای عارضه در حین جراحی ممکن است با داروهایی مانند آتورواستاتین، دگزامتازون و مانیتول به طور محافظه کارانه درمان شوند، اگرچه حمایت از درمان محافظه کارانه هنوز ضعیف است. مهارکننده ردوکتاز HMG-CoA مانند آتورواستاتین می تواند حجم هماتوم را کاهش داده و عملکرد عصبی را در هشت هفته بهبود بخشد. مهارکننده HMG-CoA ردوکتاز همچنین ممکن است خطر عود در CSDH را کاهش دهد. دگزامتازون، زمانی که همراه با درناژ جراحی استفاده شود، ممکن است میزان عود هماتوم ساب دورال را کاهش دهد. حتی با تخلیه جراحی هماتوم ساب دورال مزمن، میزان عود زیاد است و بین 7 تا 20 درصد متغیر است. هماتوم ساب دورال مزمن بر اساس تراکم آن در سی تی اسکن مغز طبقه بندی می شود :
A: نوع بالا، B: نوع ایزو، C: نوع پایین، D: نوع مختلط.
منابع و رفرنس ها
- Ko BS, Lee JK, Seo BR, Moon SJ, Kim JH, Kim SH (January 2008). "Clinical analysis of risk factors related to recurrent chronic subdural hematoma"
- University of Vermont College of Medicine. "Neuropathology: Trauma to the CNS." Accessed through web archive on August 8, 2007.
- Abouzari MRA, Rezaii J, Esfandiari K, Asadollahi M, Aleali H, Abdollahzadeh M (2007) The role of postoperative patient posture in the recurrence of traumatic chronic subdural hematoma after burr-hole surgery.
- Asghar M, Adhiyaman V, Greenway MW, Bhowmick BK, Bates A (2002) Chronic subdural haematoma in the elderly—a North Wales experience. J R Soc Med 95(6):290–292. doi:10.1258/jrsm.95.6.290
