مننژیت
خلاصه مقاله
مننژیت باکتریال یک بیماری عفونی میباشد. بیمار مبتلا به مننژیت با تظاهراتی از قبیل شروع سردرد که اخیرا شروع شده باشد، تب، سفتی گردن، تغیر وضعیت هوشیاری مراجعه که حداقل دوتا از 4 تا تظاهر که نیازمند بررسی بالینی سریع میباشد. عوامل احتمالی مننژیت: 1)مننژیت نایسریا گنوره 2)مننژیت منگوکوکی 3)مننژیت استرپتوکوک پنومونیه 4)مننژیت لیستریا مونوسایتوژنز میباشد که هرکدام علایم منحصر به خود را دارند. ترجیح بر این است که درمان تجربی LPسریعتر اغاز شود تا از عوارض جبران ناپذیر این بیماری پیشگیری شود. انجام CT-scan تنها برای بیمارانی توصیه شده که یکی یا چندتا از علائم نشان دهنده افزایش فشار داخل مغز در انها وجود دارد.بررسی CSF در مواردی که تشخیص مننژیت سخت یا افتراق مننژیت باکتریال را از غیر باکتریالانجام میشود. کنتراندیکاسیون های انجام LP : اختلالات انعقادی، انعقاد داخل عروق منتشر، عفونت موضعی یا عدم یکپارچگی پوست در محل انجام LP میباشند.برای این بیماران در ابتدا دگزا متازون تزریق سپس ونکومایسن و سفتریاکسون اضافه میکنیم. بیماران در صورت داشتن ریسک فاکتور ها گفته شده برای باکتری لیستریا مونوسایتوژنز امپی سیلین و اگر شک مننژیت ویروسی ناشی از هرپس ویروس هم داشته باشیم میتوان اسیکلویر را به درمان گفته شده اضافه کرد.
مننژیت:
مننژیت باکتریال یک بیماری عفونی فاجعه بار میباشد که به طور بالقوه با مرگ میر بالا و خطر ناتوانی دائمی همراهی دارد (1). با وجود پیشرفت در روش های درمانی و تشخیصی میزان مرگ و میر ناشی از مننژیت پنوموکوکی و منوگوکوکی به ترتیب حدود 30% و 5-10% میباشد (2و3). هرچند outcome بیماران در صورت درمان سریع افزایش پیدا میکند (4-6).
علائم بالینی:
بیمار مبتلا به مننژیت با تظاهراتی از قبیل شروع سردرد که اخیرا شروع شده باشد، تب، سفتی گردن، تغیر وضعیت هوشیاری مراجعه میکند. حداقل دوتا از 4 تا تظاهر ذکر شده در 95% از بیماران یافت میشود که نیاز مند بررسی بالینی سریع میباشد (7).
برخی علائم بالینی و ویژگی های بیماران ممکن به پزشک جهت شناسایی عامل احتمالی مننژیت کمک کننده باشد:
- مننژیت نایسریا گنوره: علائمی مانند علائم بیماری آنفلوانزا از قبیل بی حالی، تب، بدن درد و استفراغ قبل از شروع مننژیت در بیماران ممکن است تظاهر پیدا کند
- مننژیت منگوکوکی: وجود راش های پتشی و پورپورا که محو نمیشود به شدت به نفع این عامل میباشد. اگر چه راش ها در این بیماران میتوانند به صورت محو شونده، ماکولوپاپولر هم باشند. همچنین در برخی موارد راش وجود ندارد (8).
- مننژیت استرپتوکوک پنومونیه: در صورت وجود یکی از بیماری زمینه همراه ذکر شده باید به این عامل شک کرد : اوتیت مدیا، سینوزیت، ماستوئیدیت، نشت مایع مغزی تخاعی، HIV، کاشت حلزون، عدم وجود طحال، داروهای سرکوبگر ایمنی (9).
- مننژیت لیستریا مونوسایتوژنز: ریسک فاکتور های ناشی از این بیماری شامل: سن بالای 50 سال، دریافت داروها گلکوکورتیکوئید یا داروهای سرکوب کننده ایمنی دیگر، دیابت، الکلیسم، سیروز، نارسایی کلیه، HIV، پیوند عضو، بدخیمی (10)
تصویر برداری:
در بسیاری از بیماران انجام CT قبل از انجام LP (lumbar puncture) توصیه نشده و ترجیح بر این است که درمان تجربی سریعتر اغاز شود تا از عوارض جبران ناپذیر این بیماری پیشگیری شود (6). انجام CT-scan تنها برای ان دسته از بیمارانی توصیه شده است که یکی یا چندتا از علائم نشان دهنده افزایش فشار داخل مغز در انها وجود دارد (خود مقاله).
انالیز مایع نخاعی (CSF):
بررسی CSF در مواردی که تشخیص مننژیت براساس شرایط بالینی بیمار سخت باشد یا بخواهیم مننژیت باکتریال را از غیر باکتریال افتراق بدهیم بسیار مهم میباشد (18). انجام این تست در بیمارانی که کنتراندیکاسیون جهت انجام LP نداشته باشند باید در طی یک ساعت اول مراجعه انجام شود بدون انکه منتظر انجام سایر ازمایشاتی از قبیل شمارش پلاکت یا بررسی وضعیت انعقادی مریض باشیم. کنتراندیکاسیون های انجام LP : اختلالات انعقادی، انعقاد داخل عروق منتشر، عفونت موضعی یا عدم یکپارچگی پوست در محل انجام LP (19). توجه شود که بیمارانی اسپرین مصرف میکنند مشکلی برای انجام LP ندارند درحالی انجام LP برای ان دسته از بیمارانی که سایر داروهای انعقادی مانند کلپیدوگرل، تیکاگرولر مصرف میکنند کمتر ایمن است و انجام ان بهتر به تعویق بیفتد (19).
درمان تجربی مننژیت:
همان طور که گفته شد شروع سریع اقدامات درمانی در بیماران مبتلا مننژیت نقش مهمی در درمان و پیشگیری از عوارض ناشی از بیماری دارد. برای این بیماران در ابتدا دگزا متازون تزریق کرده سپس ونکومایسن و سفتریاکسون به به رژیم دارویی بیماران اضافه میکنیم. همچنین بیماران در صورت داشتن ریسک فاکتور ها گفته شده برای باکتری لیستریا مونوسایتوژنز امپی سیلین هم به رژیم درمانی گفته شده اضافه میشود. بعلاوه اگر شک مننژیت ویروسی ناشی از هرپس ویروس هم داشته باشیم میتوان اسیکلویر را به درمان گفته شده اضافه کرد.
مقالات مرتبط
جراحی مغز و اعصاب عملکردی چیست؟ Functional Neurosurgery
جراحی مغز و اعصاب عملکردی یکی از فلوشیپ های جراحی اعصاب است
سندرم تونل کارپال
سندرم تونل کارپال در اثر گیرافتادگی و فشرده شدن عصب median در داخل تونل کارپ ایجاد میشود. سندرم با درد در دست، بی حسی و گزگز دست و انگشتان، کاهش قدرت دست در گرفتن اجسام بطور کلی اختلال در عملکرد مچ دست مشخص می شود. عوامل خطر CTS عبارتند از: حرکات تکراری مچ و انگشتات دست،شکستگی، در رفتگی و ضربه دیدن استخوان‌های مچ دست، وجود تومور یا کیست در بدن، آرتروز، دیابت، فشار خون بالا، تیروئید کم کار یا پر کار، بیماری‌های خود ایمنی نظیر آرتریت روماتوئید، جمع شدن آب در بدن که بیش‌تر در دوران بارداری یا یائسگی اتفاق می‌افتد، ابتلا به بیماری‌های سیستمیک نظیر اختلالات کلیه، نارسایی کبد، بیماری‌های خونی و …کمبود ویتامین گروه ب، اعتیاد به الکل، چاقی، ابتلا به بیماری‌های عفونی، مواجهه با مواد سمی صنعتی و شیمیایی، پیشینه خانوادگی یا ارثی بودن، حوادث آسیب‌زا.تشخیص CTS از طریق ارزیابی های پزشکی و آزمایش های الکتروفیزیولوژیک انجام می شود. تشخیص بالینی CTS، احساس بی‌حسی یا تورم روی دست پس از بیدار شدن بدون اینکه ورم قابل توجهی داشته باشد. و ممکن است درد شدیدی را از مچ دست که به شانه گسترش می‌یابد، همراه با سوزن سوزن شدن در دست و انگشتان احساس کندکه پس از تکان دادن دست، درد از بین می‌رود. مرحله پیشرفت CTS در بیمار بروز علائمی در روز پس از یک فعالیت تکراری در ناحیه دست یا مچ میشود یا موقعیت خاصی را برای مدت طولانی حفظ میکند. تستهای تشخیصی Phalen test - Durkan test -Tinel test و پاراکیلینیکی EMG وNCV انجام می شود.از طرفی روش های جراحی شامل جراحی های آزاد و آندوسکوپی است.تشخیص های افتراقی که مربوط به گردن هستند و در این بیماری مطرح است و علائم مشابه می دهند شامل herniation disk of the cervical spine و rib cervical می باشد.برای درمان سندروم تونل کارپال ابتدا از wrist splint و NSIAD استفاده می شود. تزریق موضعی کورتیکواسترویید نیز مفید است. اندیکاسیون های جراحی آزادسازی تونل کارپال: عدم پاسخ به درمان غیر جراحی-اتروفی تنار-بی حسی یا پارستزی مداوم- درخانم های باردار تنها از درمان غیر جراحی استفاده می شود زیرا بیماری پس از بارداری برطرف می گردد. عمل جراحی به دو روش آزادسازی به روش بازو جراحی اندوسکوپیک میباشد.هر چند که علائم سندرم ممکن است بلافاصله بعد از عمل جراحی کاهش یابد، اما بهبودی کامل بعد از عمل جراحی تونل کارپال می‌تواند ماه‌ها طول بکشد.