مننژیت
خلاصه مقاله
مننژیت باکتریال یک بیماری عفونی میباشد. بیمار مبتلا به مننژیت با تظاهراتی از قبیل شروع سردرد که اخیرا شروع شده باشد، تب، سفتی گردن، تغیر وضعیت هوشیاری مراجعه که حداقل دوتا از 4 تا تظاهر که نیازمند بررسی بالینی سریع میباشد. عوامل احتمالی مننژیت: 1)مننژیت نایسریا گنوره 2)مننژیت منگوکوکی 3)مننژیت استرپتوکوک پنومونیه 4)مننژیت لیستریا مونوسایتوژنز میباشد که هرکدام علایم منحصر به خود را دارند. ترجیح بر این است که درمان تجربی LPسریعتر اغاز شود تا از عوارض جبران ناپذیر این بیماری پیشگیری شود. انجام CT-scan تنها برای بیمارانی توصیه شده که یکی یا چندتا از علائم نشان دهنده افزایش فشار داخل مغز در انها وجود دارد.بررسی CSF در مواردی که تشخیص مننژیت سخت یا افتراق مننژیت باکتریال را از غیر باکتریالانجام میشود. کنتراندیکاسیون های انجام LP : اختلالات انعقادی، انعقاد داخل عروق منتشر، عفونت موضعی یا عدم یکپارچگی پوست در محل انجام LP میباشند.برای این بیماران در ابتدا دگزا متازون تزریق سپس ونکومایسن و سفتریاکسون اضافه میکنیم. بیماران در صورت داشتن ریسک فاکتور ها گفته شده برای باکتری لیستریا مونوسایتوژنز امپی سیلین و اگر شک مننژیت ویروسی ناشی از هرپس ویروس هم داشته باشیم میتوان اسیکلویر را به درمان گفته شده اضافه کرد.
مننژیت:
مننژیت باکتریال یک بیماری عفونی فاجعه بار میباشد که به طور بالقوه با مرگ میر بالا و خطر ناتوانی دائمی همراهی دارد (1). با وجود پیشرفت در روش های درمانی و تشخیصی میزان مرگ و میر ناشی از مننژیت پنوموکوکی و منوگوکوکی به ترتیب حدود 30% و 5-10% میباشد (2و3). هرچند outcome بیماران در صورت درمان سریع افزایش پیدا میکند (4-6).
علائم بالینی:
بیمار مبتلا به مننژیت با تظاهراتی از قبیل شروع سردرد که اخیرا شروع شده باشد، تب، سفتی گردن، تغیر وضعیت هوشیاری مراجعه میکند. حداقل دوتا از 4 تا تظاهر ذکر شده در 95% از بیماران یافت میشود که نیاز مند بررسی بالینی سریع میباشد (7).
برخی علائم بالینی و ویژگی های بیماران ممکن به پزشک جهت شناسایی عامل احتمالی مننژیت کمک کننده باشد:
- مننژیت نایسریا گنوره: علائمی مانند علائم بیماری آنفلوانزا از قبیل بی حالی، تب، بدن درد و استفراغ قبل از شروع مننژیت در بیماران ممکن است تظاهر پیدا کند
- مننژیت منگوکوکی: وجود راش های پتشی و پورپورا که محو نمیشود به شدت به نفع این عامل میباشد. اگر چه راش ها در این بیماران میتوانند به صورت محو شونده، ماکولوپاپولر هم باشند. همچنین در برخی موارد راش وجود ندارد (8).
- مننژیت استرپتوکوک پنومونیه: در صورت وجود یکی از بیماری زمینه همراه ذکر شده باید به این عامل شک کرد : اوتیت مدیا، سینوزیت، ماستوئیدیت، نشت مایع مغزی تخاعی، HIV، کاشت حلزون، عدم وجود طحال، داروهای سرکوبگر ایمنی (9).
- مننژیت لیستریا مونوسایتوژنز: ریسک فاکتور های ناشی از این بیماری شامل: سن بالای 50 سال، دریافت داروها گلکوکورتیکوئید یا داروهای سرکوب کننده ایمنی دیگر، دیابت، الکلیسم، سیروز، نارسایی کلیه، HIV، پیوند عضو، بدخیمی (10)
تصویر برداری:
در بسیاری از بیماران انجام CT قبل از انجام LP (lumbar puncture) توصیه نشده و ترجیح بر این است که درمان تجربی سریعتر اغاز شود تا از عوارض جبران ناپذیر این بیماری پیشگیری شود (6). انجام CT-scan تنها برای ان دسته از بیمارانی توصیه شده است که یکی یا چندتا از علائم نشان دهنده افزایش فشار داخل مغز در انها وجود دارد (خود مقاله).
انالیز مایع نخاعی (CSF):
بررسی CSF در مواردی که تشخیص مننژیت براساس شرایط بالینی بیمار سخت باشد یا بخواهیم مننژیت باکتریال را از غیر باکتریال افتراق بدهیم بسیار مهم میباشد (18). انجام این تست در بیمارانی که کنتراندیکاسیون جهت انجام LP نداشته باشند باید در طی یک ساعت اول مراجعه انجام شود بدون انکه منتظر انجام سایر ازمایشاتی از قبیل شمارش پلاکت یا بررسی وضعیت انعقادی مریض باشیم. کنتراندیکاسیون های انجام LP : اختلالات انعقادی، انعقاد داخل عروق منتشر، عفونت موضعی یا عدم یکپارچگی پوست در محل انجام LP (19). توجه شود که بیمارانی اسپرین مصرف میکنند مشکلی برای انجام LP ندارند درحالی انجام LP برای ان دسته از بیمارانی که سایر داروهای انعقادی مانند کلپیدوگرل، تیکاگرولر مصرف میکنند کمتر ایمن است و انجام ان بهتر به تعویق بیفتد (19).
درمان تجربی مننژیت:
همان طور که گفته شد شروع سریع اقدامات درمانی در بیماران مبتلا مننژیت نقش مهمی در درمان و پیشگیری از عوارض ناشی از بیماری دارد. برای این بیماران در ابتدا دگزا متازون تزریق کرده سپس ونکومایسن و سفتریاکسون به به رژیم دارویی بیماران اضافه میکنیم. همچنین بیماران در صورت داشتن ریسک فاکتور ها گفته شده برای باکتری لیستریا مونوسایتوژنز امپی سیلین هم به رژیم درمانی گفته شده اضافه میشود. بعلاوه اگر شک مننژیت ویروسی ناشی از هرپس ویروس هم داشته باشیم میتوان اسیکلویر را به درمان گفته شده اضافه کرد.
مقالات مرتبط
فتق دیسک کمر
بیماران کودک به ندرت از هرنی (بیرون زدگی) دیسک کمر رنج می برند. ستون فقرات کمری با بزرگ شدن افراد ساختار و عملکرد خود را تغییر می دهد ، که باعث می شود بزرگسالان نسبت به کودکان بیشتر در معرض هرنی دیسک کمر قرار گیرند. جراحی ممکن است یک گزینه برای هرنی دیسک کمر کودکان باشد وقتی که درمان محافظه کارانه موثر نباشد. ما یک مورد نادر از بیرون زدگی دیسک کمر کودکان را گزارش کردیم که با میکرو دیسککتومی با موفقیت درمان شد.
کنسر غده پینه آل
غده پینه‌آل یا غده کاجی یا غده اپی‌فیز یا غده صنوبری تودهٔ بافتی مخروطی‌شکل کوچکی است که در خط وسط مغز، در قسمت فوقانی مرز خلفی بطن سوم قرار دارد. در نمای تاجی، غده در زیر چنبره جسم پینه ای و بالا و خلف تکتوم مغز میانی قرار دارد. این غده درون‌ریز و متشکل از سلول‌های پینه‌آل و بینابینی میباشد و در عمق مغز (دیانسفال) و در بین دو نیمکره چپ و راست مخ قرار دارد. هورمون ملاتونین و سروتونین را ترشح میکند. سلول های اصلی غده صنوبری پینه آلوسیت ها هستند. ساختارهای تشریحی مهم در مجاورت غده صنوبری عبارتند از: قدامی: بطن سوم - قدامی فوقانی: هسته هابنولار - فوقانی: وریدهای داخلی مغز، ورید جالینوس ، استریا مدولاریس، چنبره جسم پینه ای و velum interpositum - خلفی تحتانی: مخزن مخچه فوقانی - پایین: کولیکول های فوقانی مغز میانی - قدامی تحتانی: کمیسور خلفی. علت تومورهای غده صنوبری بر اساس طبقه بندی هیستوپاتولوژیک: تومورهای پارانشیم صنوبری - پینهوسیتوم - تومور پارانشیم پینه آل با تمایز متوسط - پینه‌ئوسیتوم - تومور پاپیلاری ناحیه پینه آل - تومورهای سلول زایا - تومورهای سلول زایای ژرمینوماتوز - تومورهای سلول زایای غیر ژرمینوماتوز - کارسینوم جنینی - تراتوم نابالغ و بالغ ، ... می توان نام برد. تومورهای سلول زایا با سندرم کلاین فلتر، سندرم داون و نوروفیبروماتوز نوع 1 ارتباطی وجود دارد. هم چنین بر اساس هیستواتولوژی پینه آل را می توان به :پینه‌ئوسیتوم - تومورهای پارانشیمی پینه آل با تمایز متوسط - تومور پاپیلاری ناحیه پینه آل - پینئوبلاستوم - ژرمینوما تقسیم بندی کرد. تظاهرات بالینی برای همه تومورهای ناحیه پینه آل ثانویه به هیدروسفالی انسدادی و فشرده سازی تکتوم است مانند : هیدروسفالی - سه گانه کوشینگ - تورم دو طرفه عصب بینایی - فلج دو طرفه عصب ششم - فشرده سازی تکتوم (سندرم پارینو) - اختلال در دید رو به بالا و دید رو به پایین - فشرده سازی مرکز نگاه عمودی در هسته بینابینی medial longitudinal fasciculu - تفکیک نور نزدیک - فشرده سازی هسته پرتکتال در کولیکول فوقانی - نیستاگموس همگرایی - جمع شدن پلک - آسیب به رشته های فوق هسته ای عصب سوم در مغز میانی خلفی. از تست های تشخیصی شامل AFP، b-HCG و آلکالین فسفاتاز جفتی می باشند. تجزیه و تحلیل CSF، که در صورت عدم وجود هیدروسفالی یا با پونکسیون کمری، برای اکثر تومورها مفید است. تصویربرداری : (MRI) با و بدون افزایش گادولینیوم استاندارد طلایی ارزیابی تومورهای ناحیه پینه آل است. با این حال، اگر در دسترس نباشد، CT ( کلسیفیکاسیون در غده صنوبری بزرگسالان )، آنژیوگرافی و سونوگرافی (در نوزادان) نقش دارند. متاستاز CSF را می توان در پینئوبلاستوما (متاستاز دیستال ) و در ژرمینوم ها (متاستاز پروگزیمال) مشاهده کرد. برای درمان : در صورت عدم وجود هیدروسفالی --> تومور مارکرهای به دست آمده --> در صورت مثبت بودن --> درمان براساس آسیب شناسی: • اگر تشخیص منفی : بیوپسی (استریوتاکتیک، آندوسکوپی). یا رزکسیون (بر اساس یافته های اولیه رادیوگرافی یا یافته های پاتولوژی) • در صورت وجود هیدروسفالی --> انحراف مایع CSF؛ بهترین گزینه آندوسکوپی ونتریکولوستومی سوم (همیشه در طول ETV بیوپسی رااز قسمت خلفی بطن سوم انجام دهید) --> ونتریکولوستومی آندوسکوپی سوم برداشتن و جراحی: تمام تومورهای پارانشیم پینه آل, تراتوم بالغ, تومور باقیمانده پس از شیمی درمانی + رادیوتراپی تشخیص های افتراقی:ضایعات غیر نئوپلاستیک کیستیک- کیست پینه آل - cavum veli interpositum - کیست عنکبوتیه - تومورهای پارانشیم صنوبری - تومورهای سلول زایا - تومورهای ناحیه پینه آل تومور می تواند منجر به عوارض مختلفی شود: اختلال عملکرد هیپوتالاموس و غدد درون ریز - اختلال در عملکرد حرکت خارج چشم - خونریزی - انفارکتوس وریدی - تشنج - همی پارزی - آتاکسی