انجمن علمی جراحی مغز و اعصاب

مننژیت

10 تیر 1402
زمان مطالعه: 2 دقیقه
30 بازدید
مننژیت

خلاصه مقاله

مننژیت باکتریال یک بیماری عفونی میباشد. بیمار مبتلا به مننژیت با تظاهراتی از قبیل شروع سردرد که اخیرا شروع شده باشد، تب، سفتی گردن، تغیر وضعیت هوشیاری مراجعه که حداقل دوتا از 4 تا تظاهر که نیازمند بررسی بالینی سریع میباشد. عوامل احتمالی مننژیت: 1)مننژیت نایسریا گنوره 2)مننژیت منگوکوکی 3)مننژیت استرپتوکوک پنومونیه 4)مننژیت لیستریا مونوسایتوژنز میباشد که هرکدام علایم منحصر به خود را دارند. ترجیح بر این است که درمان تجربی LPسریعتر اغاز شود تا از عوارض جبران ناپذیر این بیماری پیشگیری شود.  انجام CT-scan تنها برای بیمارانی توصیه شده که یکی یا چندتا از علائم نشان دهنده افزایش فشار داخل مغز در انها وجود دارد.بررسی CSF در مواردی که تشخیص مننژیت سخت یا افتراق مننژیت باکتریال را از غیر باکتریالانجام میشود. کنتراندیکاسیون های انجام LP : اختلالات انعقادی، انعقاد داخل عروق منتشر، عفونت موضعی یا عدم یکپارچگی پوست در محل انجام LP میباشند.برای این بیماران در ابتدا دگزا متازون تزریق سپس ونکومایسن و سفتریاکسون اضافه میکنیم. بیماران در صورت داشتن ریسک فاکتور ها گفته شده برای باکتری لیستریا مونوسایتوژنز امپی سیلین و اگر شک مننژیت ویروسی ناشی از هرپس ویروس هم داشته باشیم میتوان اسیکلویر را به درمان گفته شده اضافه کرد.

مننژیت:

مننژیت باکتریال یک بیماری عفونی فاجعه بار میباشد که به طور بالقوه با مرگ میر بالا و خطر ناتوانی دائمی همراهی دارد (1). با وجود پیشرفت در روش های درمانی و تشخیصی میزان مرگ و میر ناشی از مننژیت پنوموکوکی و منوگوکوکی به ترتیب حدود 30% و 5-10%  میباشد (2و3). هرچند outcome بیماران در صورت درمان سریع افزایش پیدا میکند (4-6).

علائم بالینی:

بیمار مبتلا به مننژیت با تظاهراتی از قبیل شروع سردرد که اخیرا شروع شده باشد، تب، سفتی گردن، تغیر وضعیت هوشیاری مراجعه میکند. حداقل دوتا از 4 تا تظاهر ذکر شده در 95% از بیماران یافت میشود که نیاز مند بررسی بالینی سریع میباشد (7).

برخی علائم بالینی و ویژگی های بیماران ممکن به پزشک جهت شناسایی عامل احتمالی مننژیت کمک کننده باشد:

  1. مننژیت نایسریا گنوره:  علائمی مانند علائم بیماری آنفلوانزا از قبیل بی حالی، تب، بدن درد و استفراغ قبل از شروع مننژیت در بیماران ممکن است تظاهر پیدا کند
  2. مننژیت منگوکوکی: وجود راش های پتشی و پورپورا که محو نمیشود به شدت به نفع این عامل میباشد. اگر چه راش ها در این بیماران میتوانند به صورت محو شونده، ماکولوپاپولر هم باشند. همچنین در برخی موارد راش وجود ندارد (8).
  3. مننژیت استرپتوکوک پنومونیه: در صورت وجود یکی از بیماری زمینه همراه ذکر شده باید به این عامل شک کرد : اوتیت مدیا، سینوزیت، ماستوئیدیت، نشت مایع مغزی تخاعی، HIV، کاشت حلزون، عدم وجود طحال، داروهای سرکوبگر ایمنی (9).
  4. مننژیت لیستریا مونوسایتوژنز: ریسک فاکتور های ناشی از این بیماری شامل: سن بالای 50 سال، دریافت داروها گلکوکورتیکوئید یا داروهای سرکوب کننده ایمنی دیگر، دیابت، الکلیسم، سیروز،  نارسایی کلیه، HIV، پیوند عضو، بدخیمی (10)

تصویر برداری:

در بسیاری از بیماران انجام CT قبل از انجام LP (lumbar puncture)  توصیه نشده و ترجیح بر این است که درمان تجربی سریعتر اغاز شود تا از عوارض جبران ناپذیر این بیماری پیشگیری شود (6).  انجام CT-scan تنها برای ان دسته از بیمارانی توصیه شده است که یکی یا چندتا از علائم نشان دهنده افزایش فشار داخل مغز در انها وجود دارد (خود مقاله).

 

انالیز مایع نخاعی (CSF):

بررسی CSF در مواردی که تشخیص مننژیت براساس شرایط بالینی بیمار سخت باشد یا بخواهیم مننژیت باکتریال را از غیر باکتریال افتراق بدهیم بسیار مهم میباشد (18). انجام این تست در بیمارانی که کنتراندیکاسیون جهت انجام LP نداشته باشند باید در طی یک ساعت اول  مراجعه انجام شود بدون انکه منتظر انجام سایر ازمایشاتی از قبیل شمارش پلاکت یا بررسی وضعیت انعقادی مریض باشیم. کنتراندیکاسیون های انجام LP :   اختلالات انعقادی، انعقاد داخل عروق منتشر، عفونت موضعی یا عدم یکپارچگی پوست در محل انجام LP (19). توجه شود که بیمارانی اسپرین مصرف میکنند مشکلی برای انجام LP ندارند درحالی انجام LP برای ان دسته از  بیمارانی که سایر داروهای انعقادی مانند کلپیدوگرل، تیکاگرولر مصرف میکنند کمتر ایمن است و انجام ان بهتر به تعویق بیفتد (19).

درمان تجربی مننژیت:

همان طور که گفته شد شروع سریع اقدامات درمانی در بیماران مبتلا مننژیت نقش مهمی در درمان و پیشگیری از عوارض ناشی از بیماری دارد. برای این بیماران در ابتدا دگزا متازون تزریق کرده سپس ونکومایسن و سفتریاکسون به به رژیم دارویی بیماران اضافه میکنیم. همچنین بیماران در صورت داشتن ریسک فاکتور ها گفته شده برای باکتری لیستریا مونوسایتوژنز امپی سیلین هم به رژیم درمانی گفته شده اضافه میشود. بعلاوه اگر شک مننژیت ویروسی ناشی از هرپس ویروس هم داشته باشیم میتوان اسیکلویر را به درمان گفته شده اضافه کرد.

مقالات مرتبط

07 مهر 1402
2 دقیقه

سردرد تنشی Tension Headache

اختلالات سردرد به عنوان دومین و سومین اختلال متداول در سراسر جهان شناخته شده‌اند، که نوع سردرد ناشی از تنش (TTH) و میگرن به عنوان متناسب با آن‌ها شناخته می‌شوند. بیشتر افراد حداقل یک بار در زندگی خود سردرد تجربه می‌کنند. سردرد ناشی از تنش، متداول‌ترین نوع سردرد اولیه است که با شیوع بالا و بار اقتصادی قابل توجهی همراه است.

11 تیر 1402
2 دقیقه

مننژیوما

مننژیوما یکی ازتومورهای اولیه سیستم عصبی مرکزی است که در نخاع یا مغز بروز می‌کند و منشأ تومور از سلولهای مننژ و عنکبوتیه است. این تومور معمولاً خوش‌خیم است.تشعشعات یونیزان ، ریسک بیماری را از شش تا ده برابر بیشتر است. سندروم ارثی میتوانند زمینه را برای بروز مننژیوما فراهم کنند.مانند نوروفیبروماتوز نوع 2 (NF2) , Li-Fraumeni، Gorlin، von Hippel-Lindau، بیماری Cowden و نئوپلازی غدد درون ریز متعدد (تیپ1). هورمون‌های جنسی به‌عنوان عوامل خطر دیگر برای ایجاد مننژیوم مطرح میشوند. افزایش بروز بیماری پس از بلوغ در زنان (2:1 در مقابل مردان) و همچنین در طول دوره باروری (حدود 3:1) مطرح کننده این موضوع میباشد. ویژگی بافت شناسی پاتوگنومونیک مننژیوم، تشکیل whorls است که در نهایت به اجسام پساموما تبدیل می شوند. نشانگرهای ایمونوهیستوشیمی برای شناسایی مننژیوم عبارتند از: آنتی ژن غشای اپیتلیال، گیرنده سوماتوستاتین 2A، گیرنده پروژسترون و گیرنده استروژن ؛ آنتی ژن غشای اپیتلیال میباشد. WHO براساس ویژگی های هیستوپاتولوژیک: فعالیت میتوز ، تهاجم مغزی، و یا حداقل سه ویژگی تهاجمی دیگر مانند sheeting ، نسبت هسته به سیتوپلاسم بالا، هسته  برجسته، سلولاریتی بالا و نکروز خود به خودی ، مننژیوم‌ها را طبقه بندی کرده و سه درجه بدخیمی را ذکر کرده است: مننژیوم های درجه یک می توانند طیف وسیعی از الگوهای بافت شناسی مختلف را ارائه دهند این الگوها عبارتند از: مننژوتلیال و فیبروز ، انتقالی، psammomatous,، angiomatous,، microcystic,، ترشحی، غنی از لنفوپلاسمیت و متاپلاستیک. از معیارهای طبقه بندی طیف درجه 1 : نرخ میتوز پایین، 4 در 10 HPFs و عدم تهاجم مغزی میتوان اشاره کرد. مننژیوم درجه 2 حداقل 3 ویژگی از ویژگی های زیر است: افزایش سلولاریتی، سلول های کوچک با نسبت بالای هسته به سیتوپلاسم، هسته برجسته، رشد مداوم بدون الگو یا رشد ورقه مانند، و کانون های نکروز خود به خود یا جغرافیایی. این طیفمی توانند بافت شناسی سلولی واضح و کوروئیدی داشته باشند. مننژیوم درجه 3 با ویژگی های بافتی بدخیمی تعریف میشود. چنین ویژگی هایی شامل سیتولوژی بدخیم (مانند ظاهری شبیه به سارکوم، کارسینوم یا ملانوم) یا شاخص میتوزی بالا است. زیرگروه هایی که دارای پتانسیل بیشتری برای تکثیر هستند، با درجه های II و III همراه هستند. اکثرا بدون علامت هستند ولی به محل درگیری ارتباط دارند. مننژیوم ها در تمام قسمت های جمجه یافت میشوند؛ خصوصا در ناحیه پاراساژیتال، و به دنبال آن فاکس، سینوس کاورنوس، توبرکلوم سلا، Lamina Cribrosa، تورامن مگنوم و Torcular Zones. علائمی همچون سردرد ، نقایص نورولوژیک کانونی یا تشنج عمومی و جزئی ، تیپیکال هستند. تغییرات شخصیتی، سردرگمی و تغییر سطح هوشیاری را میتوان مشاهده کرد و ممکن است به اشتباه به عنوان زوال عقل یا افسردگی تشخیص داده شود. مننژیوم های ستون فقرات اغلب در ناحیه توراسیک قرار دارند. هر فردی که اخیراً تشنج های او شروع شده یا علائم عصبی کانونی دارد که احتمال میرود با توده داخل جمجمه ارتباط داشته باشد، باید تحت تصویربرداری رزونانس مغناطیسی از مغز قرار گیرد. تشخيص آن راديولوژيك است و اگر تصويربرداري قویا حاكي از مننژيوم باشد، بيوپسي(روش تشخیص قطعی) اجباري نيست. در هر روش تصویربرداری، مننژیوم ها ویژگی های بسیار مشخصی را نشان می دهند که امکان تشخیص دقیق آنها را فراهم می کند و امروزه حتی سرنخ هایی برای تشخیص های بافت شناسی نیزارائه میدهند. بیشتر توده های کانونی و خارج محوری مننژیوم هستند و گاهی اوقات وجود جریان(شکاف) CSF در مجاورت تومور دیده می شود.   تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) روش استانداردی برای تشخیص رادیولوژیکی و نظارت بر مننژیوم است. میتوان از آن برای افتراق بین عود مننژیوم های تحت درمان با جراحی و تغییرات رادیولوژیک مرتبط با درمان (مانند ضخیم شدن دورا) استفاده کرد. در CT، کلسیفیکاسیون داخل ضایعه تغییرات استخوانی(هیپراستوز)، افزایش علائم عروقی و کلسیفیکاسیون پساموماتوز نیز دیده میشود. در اسکن های CT و MRI، مننژیوم ها به صورت بدون تکیه و یا ساقه دار(dural tail) با ظاهری ایزودنس و لکه مانند(به دلیل تشکیل عروق) دیده میشوند. مننژیوم خوش خیم دارای dural tail ضخیم و تقویت کننده کنتراست خواهد بود.نکروز مرکزی (hypointense T1، غیر تقویت کننده) را می توان در هر دو مننژیوم خوش خیم و بدخیم مشاهده کرد. درگیری عروق مغزی یک ویژگی شایع است، به ویژه برای مننژیوما های قاعده جمجمه، که ممکن است به شریان های کاروتید و بازیلار یا شاخه های آنها نزدیک شود. برای مننژیوم قاعده جمجمه، 18-fluoro-ethyl-tyrosine PET می تواند به تشخیص کمک کند. سایر تشخیص‌های افتراقی شامل دیگر بیماری‌های عفونی، التهابی یا نئوپلاستیک است که دورا یا فضای ساب دورال را درگیر می‌کنند، مانند متاستاز سایر تومورها، پلاسماسیتوما، لنفوم، تومور فیبری منفرد، گلیوسارکوم، سارکوئیدوز، گرانولوماتوز و سل. درمان 1)جراحی: برای تومورهای در حال رشد و علامت دار، استاندارد مراقبت یک رویکرد جراحی است. مکان نوروآناتومیک تومر، رویکرد جراحی را تعیین میکند؛ به طور مثال تومورهای پاراساژیتال ، با وجود سطحی بودن اما به دلیل درگیری سینوس ساژیتال ، پیچیده محسوب میشوند. تکنیک‌های جدید جراحی شامل رویکردهای آندوسکوپی، جراحی هدایت‌شده با تصویر، مانیتورینگ عصبی، یا استفاده از ناوبری حین عمل و سیستم‌های نوری است که امکان تجسم گسترده‌تر حین عمل را فراهم می‌کند. روش های آندوسکوپی از طریق حفره بینی برای درمان مننژیوم های موضعی در شیار بویایی، planum sphenoidale و tuberculum استفاده شده است.رادیوتراپی کمکی با هدف کاهش خطر عود و بهبود کنترل موضعی، مفید است. هنگامی که تومور برداشته می شود، از نوعی چسب برای جایگزینی دورا استفاده می شود. گسترش میزان برداشت(برش) از بافت با درجه سیمپسون اندازه گیری می شود و در پنج دسته قرار میگیرند: 1. برداشتن کامل، با برداشتن دورا و استخوان 2. برداشتن کامل کامل با انعقاد دورال 3. برداشتن ماکروسکوپی، بدون برش دورال یا انعقاد 4. برداشتن ساب توتال 5. بیوپسی جراحی می تواند عوارض عصبی، عصبی شناختی و عملکردی ایجاد کند و کیفیت زندگی این بیماران را محدود می کند. 2)پرتو درمانی: اگر برداشتن ساب توتال یا عوارض عمل جزء پیامدهای احتمالی باشد، باید به عنوان یک رویکرد درمانی اولیه در نظر گرفته شود. و برای کنترل رشد موضعی تومور استفاده میشود. در مننژیوم های درجه 1 در صورت برداشت ناقص در مناطق پرخطر مانند سینوس کاورنوس میتواند از رادیوتراپی استفاده کرد. در مننژیوم های درجه دو، نقش پرتودرمانی کمکی هنوز بحث برانگیز است، اما در موارد برداشت ناقص می توان آن را مد نظر قرار داد. مننژیوم درجه III با خطر بالاتر عود بعد از برداشتن همراه است، بنابراین رادیوتراپی با دوز بالا بعد از عمل استاندارد مراقبت است و با بهبود کنترل موضعی در ارتباط است. 3)درمان های سیستمیک: عوامل شیمی درمانی سیتوتوکسیک بررسی شده اثربخشی محدودی داشته اند و با دستورالعمل های اجماع توصیه نمی شوند.

0 لایک
0 نظر
دانلود

نویسندگان

خانه

دوره‌های آموزشی

مقالات

حساب کاربری