#با_کیس_درس_بخوانیم
#ضربه_مغزی
#Brain_Contusion
#بخش_اول
📌شرح کلی بیماری :
ضربه های مغزی نواحی پراکنده خونریزی در سطح مغز هستند که بیشتر در امتداد سطح زیرین و قطب های لوب های پیشانی و گیجگاهی قرار دارند. آنها زمانی اتفاق می‌افتند که مغز به یک برآمدگی روی جمجمه یا چین‌خوردگی در سخت شامه، پوشش بیرونی سخت مغز، برخورد می‌کند.
📃مشخصات بیمار :
بیمار مردی 28 ساله، با علائم گشادی مردمک و کما
📝شرح حال بیمار زمان مراجعه :
🔻اطرافیان مردی 28 ساله، بدون کلاه ایمنی، سفیدپوست مستعد و بیهوش را پس از اینکه کنترل موتورسیکلت خود را از دست داده و از جاده خارج شده بود، پیدا کردند. او از طریق آمبولانس انتوبه شده به عنوان فعال سازی تروما سطح 1 به بخش اورژانس آورده شد. معاینه فیزیکی GCS 3T، مردمک های 4 میلی متری دو طرفه ثابت، پاسخ منفی قرنیه، سفالوهماتوم جداری راست و اتوره مایع مغزی نخاعی (CSF) در سمت راست را نشان داد.
🔻سی تی سر، خونریزی زیر عنکبوتیه همراه با خونریزی ساب دورال فرونتال و تمپورال چپ (شکل 1)، افاسمان سیسترن سوپراسلار (شکل 2) و افاسمان بطن سوم و چهارم (شکل 3) را نشان داد. علاوه بر این، مطالعات CT یک هماتوم پیشانی/گیجگاهی و جداری چپ با اثر توده‌ای و ادم مغزی را نشان داد که باعث یک جابجایی 5.38 میلی‌متری از چپ به راست می‌شود (شکل 4)، شکستگی قاعده جمجمه پیشانی، و یک شکستگی پیچیده غیر جابجایی خرد شده. استخوان تمپورال سمت راست او برادی کارد بود، با کمترین ضربان قلب ثبت شده در 28 ضربه در دقیقه، و فشار خون با فشار خون اولیه 172/118 میلی‌متر جیوه و افزایش قابل توجه فشار خون 221/105 میلی‌متر جیوه، 30 دقیقه پس از ورود او به اورژانس.
🔻بیمار نیاز به فشار آتروپین و تزریق نیکاردیپین داشت. یک خط شریانی و کاتترهای ورید مرکزی برای تجویز مایع و دارو قرار داده شد. درمان اورژانسی برای سندرم فتق شامل لوله گذاری داخل تراشه، 30 گرم مانیتول وریدی، محلول هیپرتونیک 23 درصد (وزن/حجم) کلرید سدیم (NaCl) و کرانیکتومی فشاری سمت چپ بود. پس از عمل، یک درن بطنی خارجی (EVD) قرار داده شد. فشار داخل جمجمه اولیه (ICP) 14 میلی متر جیوه بود. بیمار پس از عمل و همچنین پس از قرار دادن EVD معاینه شد. GCS او 5T، با مردمک‌های واکنش‌پذیر دوطرفه و رفلکس قرنیه مثبت در چشم چپ بود.
سی تی سر او بهبود شیفت خط وسط را نشان داد (شکل 5) و نوک کاتتر ونتریکولوستومی در محل مناسب در شاخ فرونتال بطن جانبی راست قرار داشت (شکل 6). سپس بیمار با انفوزیون مداوم NaCl 3% شروع شد. ICP و فشار پرفیوژن مغزی (CPP) مقادیر نرمال را به ترتیب در 3-4 و 70-75 میلی متر جیوه برای 24 ساعت اول با EVD باز در 10 سانتی متر H2O نشان دادند.
🔺وضعیت بیمار در روز دوم : ICP بیمار در دهه 20 بالاتر در شرایط لرز، فشار خون بالا و تب بالا بود که به ترتیب با افزایش آرام بخش، تزریق نیکاردیپین و مدیریت هدفمند دما کنترل می شدند. CT تکرار ادم مغزی را در تکامل نشان داد، بدون تغییر در خط وسط یا خونریزی.
🔺وضعیت بیمار در روز سوم : GCS او با رفلکس های ساقه مغز سالم از 6T به 8T بهبود یافت. روز بعد، HD 4، اشباع اکسیژن بیمار از 96٪ به 87٪ کاهش یافت که نیاز به افزایش کسر اکسیژن دمی (FIO2) از 50٪ به 80٪ و فشار انتهای بازدمی مثبت (PEEP) داشت. کشت های تنفسی به دست آمد و اشعه ایکس قفسه سینه بدتر شدن کدورت های دو پایه را نشان داد (شکل 7). بنابراین، او به طور تجربی با وانکومایسین IV شروع شد.
🔺وضعیت بیمار در روز پنجم : GCS بیمار از 8T به 3T در تنظیم ICP بالا بدتر شد. در طی برونکوسکوپی، ICP او به طور قابل توجهی در 46 افزایش یافت. بنابراین، 23٪ NaCl به صورت داخل وریدی در مدت 10 دقیقه تجویز شد. متعاقباً یک CT تکراری سر به دست آمد که ادم مغزی را در تکامل نشان داد و هیچ تغییری در جابجایی خط وسط یا خونریزی نداشت. کشت های تنفسی روی HD 6 استافیلوکوکوس اورئوس حساس به متی سیلین (> 10000 cfu/ml) و سودوموناس آئروژینوزا (> 10000cfu/ml) را نشان داد. تکرار اشعه ایکس قفسه سینه نشان دهنده بدتر شدن ارتشاح و پلورال افیوژن دو طرفه بود (شکل 8). آنتی بیوتیک از وانکومایسین به لووفلوکساسین وریدی و سفپیم وریدی تغییر یافت.
#با_کیس_درس_بخوانیم
#ضربه_مغزی
#Brain_Contusion
#بخش_دوم
🔺وضعیت بیمار در روز هشتم : معاینه در روز هشتم GCS بهبود یافته 6T را نشان داد. ICP او در طول آزمایش گیره EVD کنترل شد و EVD سپس حذف شد. همچنین مقادیر فراوانی از ترشحات غلیظ و برنزه داخل تراشه وجود داشت. بنابراین، برونکوسکوپی دیگری با استفاده از شستشوی سالین انجام شد. بیمار با زوسین IV شروع شد و سفپیم قطع شد. ICP با تجویز 23 درصد NaCl کنترل شد. در طول یک تعطیلات آرام بخش، اشباع اکسیژن او از 95٪ به 70٪ کاهش یافت و بنابراین تنظیمات ونتیلاتور به حالت تهویه آزاد کننده فشار راه هوایی (APRV) تغییر یافت.
🔺وضعیت بیمار در روز چهاردهم : اکسیژن رسانی او در حال بهبود بود و در 97٪ ثابت ماند. حالت ونتیلاتور از APRV به تهویه اجباری مداوم (CMV) کاهش یافت. بیمار از داروی آرامبخش برداشته شد. GCS او 10T بود و آمانتادین را شروع کرد. او با مترونیدازول خوراکی به دلیل مدفوع شل متعدد مثبت برای سم کلستریدیوم دیفیسیل B شروع شد.
🔺وضعیت بیمار در روز پانزدهم : او با یک GCS 10T شروع به پلک زدن به تهدید کرد. سی تی سر او بهبودی در ادم منتشر مغزی و محو شدن سیسترن های پایه را نشان داد (شکل 9). او تحت تراکئوستومی از راه پوست با برونکوسکوپی با کمک ویدئو و قرار دادن لوله گاستروستومی باز با جراحی تروما قرار گرفت. بیمار از نظر عصبی در HD 16 بدون تغییر باقی ماند، اما تکرار اشعه ایکس قفسه سینه افزایش فاصله در ارتشاح سمت راست را با وضوح کدورت ریه چپ نشان داد. در HD 17، او به حفظ اشباع اکسیژن کافی در 97% ادامه داد و با فشار مثبت مداوم راه هوایی (CPAP) شروع به کار کرد.
🔺وضعیت بیمار در روز هجدهم و نوزدهم و بیست و یکم : در روز هجدهم بیمار دچار تاکی پنه شد و دوباره روی CMV قرار گرفت. آنتی بیوتیک ها از Zosyn به لووفلوکساسین و توبرامایسین نبولیزه شده به دلیل سودوموناس پنومونی مقاوم به پیپراسیلین/تازوباکتام تغییر یافتند. در روز نوزدهم وضعیت عصبی او تغییری نکرد و او در Provigil شروع شد. یک کلاه ایمنی نیز به او داده شد. دو روز بعد، در روز بیست و یکم، وضعیت عصبی بیمار بدون تغییر باقی ماند و او به یک مرکز مراقبت طولانی مدت مرخص شد.
🔺وضعیت بیمار پس از سه ماه : ویزیت بعدی سه ماه بعد نشان داد که بیمار با مادرش در خانه زندگی می‌کرد. در این مدت تراکئوستومی و لوله گاستروستومی او برداشته شده بود. عواقب اصلی عصبی او آفازی حرکتی ترانس کورتیکال و اختلال خلقی بود. GCS او 13 (E4, V3, M6) بود. GOS او در یک مقیاس 5 درجه ای 3 بود، با آسیب شدید و نیاز دائمی به کمک برای زندگی روزمره. مقیاس رتبه‌بندی اصلاح‌شده او ۳ با ناتوانی متوسط بود، به کمک نیاز داشت، اما می‌توانست بدون کمک راه برود. مقیاس فعالیت‌های ابزاری لاتون در زندگی روزانه او 4/8 بود. شاخص بارتل 95/100 بود و مقیاس سکته مغزی مؤسسه ملی سلامت 5 بود. یازده ماه پس از حادثه، او نمرات نتیجه مشابهی داشت و دچار اختلال تشنج شده بود. با این حال، گفتار او به طور قابل توجهی با گفتار درمانی بهبود یافته است. تکرار سی تی سر بهبود فتق خارجی را نشان داد (شکل 10).
📝گردآورنده: کامیار باقری
ادیتور: دکتر فرزان فهیم
